Förfrågan

Förfrågan

Namn:	*
Telefon:	*
E-mail:	*
Jag vill helst bli kontaktad per:

Beskriv hur det ser ut och vilken behandling du vill ha: (Referera gärna till tandnummer i din beskrivning).

Om du har en panoramaröntgen, kan du bifoga den här:

Jag har tandläkarskräck	Ja Nej
Om ja, beskriv varför:

Frågor och önskemål?